主持人：李局长好，请您谈谈２０２１年全县医疗保障工作重点有哪些？

李一峰：主持人好，网民朋友好！２０２１年，是中国共产党成立１００周年，也是“十四五”规划开局之年。全县医疗保障系统将聚集“达州高质量发展七问”，实施“七大工程”，扎扎实实开展“奋进新征程，实现新跨越”大学习大讨论大调研活动，为奋力推动“双城圈”、“示范区”战略部署在开江落地落实贡献医保力量。具体来说，就是持续开展制度建设执行年、改革创新推进年、基金监管深化年、系统建设提升年、医保政策宣传年、能力素质强化年“六个年”活动，推动规范医保、高效医保、阳光医保、智慧医保、廉洁医保建设取得更大成效。

主持人：您刚才谈到医保政策宣传年活动，让我想起了“医保政策宣传不到位”已经纳入“２０２１年群众最不满意的十件事”。请问李局长，针对医保政策宣传，你们将有哪些措施？

李一峰：我局将利用各种会议、开江发布、电视台、门户网站、微信公众号、微信群和ＱＱ群、短信平台、召开院坝会、印发宣传资料等多种方式，宣传各种医疗保障政策，尽量满足广大参保群众的需求。广大群众可以通过浏览国家和省市医保局网站、中国医疗保险微信公众号来了解医保政策和工作动态。同时，广大群众还可以通过微信和支付宝来申领“四川医保电子凭证”，领取电子凭证后，可以更好地了解医保政策、个人参保缴费情况、医保定点医药机构、个人医保消费明细、异地就医备案等信息。

主持人：我们了解到，部分城乡居民对近年来的医疗保险个人缴费标准逐年提高不理解，认为是加重了参保人员负担，请问你怎么看？

李一峰：我认为不是。逐年提高个人参保缴费标准是国家统一的医保筹资政策，在增加个人缴费标准的同时，政府也在同步提高财政补助标准，从２０１８年到２０２０年，个人缴费标准由１８０　元提高到２５０元的同时，人均财政补助资金也由４９０元提高到５５０元。医保基金总量增加后，进一步提高了群众的医疗保障水平，群众医保待遇越来越好：比如可报销的病种、药品范围更广，一些高值药品也纳入了医保报账范围；比如报销比例提高了，住院医疗费用政策范围内支付比例达到７０％；比如重点保障多发病、慢性病，大病医疗保险起付线降低至居民人均可支配收入的一半；比如用医保基金来购买新冠疫苗，让群众免费注射，等等，这些都是实实在在的医保待遇，也是医保个人缴费标准逐年提高带来的红利。

主持人：从２０２０年开始，取消居民医保门诊个人账户，建立居民门诊统筹基金，并且当年“清零”，这些政策调整是不是意味着医保待遇降低呢？

李一峰：其实不是。取消居民医保门诊个人账户，建立居民门诊统筹基金，这是全国统一的医保政策，这个政策带来的优惠是，今后门诊挂号、输液、购药、治疗等可以报销了，而以前是不能报账的；同时取消的个人账户只有９０元，而现在门诊报销的金额是１２０元。门诊统筹基金当年“清零”，不结转下年，是从２０２０年开始的，但是２０１９年及以前个人门诊账户资金并不会清零，可以留作继续使用。同时，针对群众发病率较高、负担较重的高血压、糖尿病的门诊用药纳入医保报销，政策范围内费用高血压每年可报销２００元，糖尿病每年可报销３００元。如果同时患有高血压和糖尿病，门诊每年可报销５００元。也就是说，取消居民门诊医保个人账户后，医保待遇并没有降低，反而是在逐渐提高。

主持人：近期，我们在微信朋友圈看到，医保系统的职工在分享如何申领和激活医保电子凭证，您刚才也提到医保电子凭证给参保人员带来很多便利。李局长能否给广大网民朋友详细介绍一下医保电子凭证有哪些功能？

李一峰：好的。医保电子凭证是由国家医保局统一签发、在医疗保障信息平台中实现一人一码的医保电子身份证。医保电子凭证申领并激活成功后，参保人可通过医保电子凭证查询个人账户余额、医疗消费明细、异地就医等相关信息。通过医保电子凭证公众号进入“我的医保”，可以办理挂号、体检、在线咨询和疾病防治知识等内容，也可以直接办理部分医保经办业务，包括无卡购药支付、异地就医购药个人账户通刷、医保信息查询、居民参保登记、医保报销等业务。今后，经过系统升级改造后，还可以通过人脸识别、刷身份证等方式进行医保就医购药。总之，每个参保人员申领并激活医保电子凭证非常必要，会给参保人带来很多就医购药上的方便。

主持人：那医保电子凭证怎么申领和激活呢？

李一峰：第一个方式，通过扫描“医保电子凭证二维码”来领取医保电子凭证；第二个方式，通过微信来领取。具体步骤是：打开微信，进入支付，进入城市服务，选择医保电子凭证，即可进行申领激活；第三个方式，通过支付宝来领取。具体步骤是：打开支付宝，在搜索栏输入医保电子凭证，即可进行申领激活。

主持人：李局长，部分参保群众对医疗救助对象、医疗救助标准等方面不是很清楚。您能介绍一下吗？

李一峰：好的。关于救助对象。凡是具有开江户籍的特困供养人员、低保人员、建档立卡贫困人员、一级二级重度残疾人员、孤儿、重特大疾病患者，他们产生的住院医疗费用，都可以申请医疗救助；低收入家庭成员患者，在住院费用报销后，剩余费用在医保政策范围内达１万元以上者，也可以申请医疗救助。关于救助标准。总体来说，就是一次救助不超过５０００元，全年累计不超过１万元。具体来说，特困供养人员：纳入救助范围的费用在限额内给予全额救助。低保人员：纳入救助范围的费用在限额内按７０％给予救助。建档立卡贫困人员：县内就医按倾斜支付总额的５０％进行救助；县外就医纳入救助范围的费用在限额内按７０％给予救助；其他困难人员：纳入救助范围的费用在限额内按３０％给予救助。关于结算方式。特困供养人员、低保人员、建档立卡贫困人员、一级二级重度残疾人员、孤儿、精神病患者等重点救助对象，实行“一单制”结算，即出院时医疗救助费用由医疗机构直接垫付结算，患者本人不再申请救助。其他符合救助条件的对象，在乡镇便民服务中心医保窗口提供相关资料申请医疗救助。

主持人：李局长，医保基金是老百姓的“救命钱”，其运行风险是重大社会风险，请您谈一下２０２１年如何更好地履行医保基金监管职能，开展打击欺诈骗保工作？

李一峰：我们把打击欺诈骗保作为基金管理首要任务，深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”欺诈骗保问题，深入开展基金监管存量问题“清零行动”，管好、守好老百姓的“救命钱”。

（一）持续打击欺诈骗保，保持高压态势。我局将增加日常巡查、专项检查频次，对重点医药机构实行不定期突击检查，及时发现并严肃处理欺诈骗保行为。在今年４月，扎实开展好“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，深入开展医保基金专项治理，务求取得根本性好转，通过治标为治本赢得时间。

（二）突出重点打击任务，严防违规行为。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等行为；对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买日常用品等行为；对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名住院、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（三）建立完善监管机制，汇聚监管合力。健全部门联动机制，主动加强与纪委监委、卫健、公安、市监、审计等部门的协作，形成综合监管合力。积极推行“人管＋智管”的监管模式，升级智能监控系统，突出监控重点，创新监管方式，综合运用智能监控、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸，让欺诈行为无处隐藏。多渠道收集群众举报投诉线索，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，形成全社会参与监管的良好氛围。

（四）严格医保协议管理，完善内控机制。细化解除与定点医药机构协议的具体标准，增强协议管理实效。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，实现医疗费用１００％初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于５％。加强经办中心内控制度建设，规范基金财务制度，坚决堵塞风险漏洞。

（五）建立医保“黑名单”制度，加大曝光力度。结合诚信体系建设，建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，并适时向社会公布“黑名单”。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。主动邀请新闻媒体参与明察暗访等活动，引导媒体形成良性互动。

我们要从讲政治的高度，持续堵漏洞、强管理、严处罚、重震慑，确保医保基金安全可控，努力化解基金运行风险，坚决守好守住群众的“救命钱”。