县医疗保障局“五举措” 医保治理初见成效
（一）突出根本，强化基金征收。今年国家医保政策调整后，筹资额提高，取消
（二）持续震慑，强化审核监督。我局把合理控制医保基金支出作为头等大事来抓，严控各类支出。一是严格审核管理。充分利用大数据系统，强化对医保定点医疗机构发生费用的实时监控和常态稽核，实现两定机构监管全覆盖。1-11月，城乡居民住院60428人次，住院总费用39484.09万元，基金支付24455.47万元，拒付金额1229.13万元；城镇职工住院4505人次，住院总费用5087.47万元，基金支付3317.77万元，拒付金额7.3万元，强力维护了基金安全。二是严格内部稽核。在审核的基础上，稽核人员再次对直接结算定点医疗机构申报的医疗费用和异地就医未直接结算的大额医疗费用进行复核。1-11月，已复核异地就医手工结算1875人次，发现不合理支付97人次，减少基金支付32.1万元。三是严格外伤调查。进一步完善了意外伤害患者备案、调查管理办法，加大重点外伤患者入户调查力度，控制不合规支出。截至目前，我局登记备案直接结算定点医疗机构外伤患者813人次，电话核查外伤病人198人次，入户核查95人次，拒付70人次，涉及医疗费用162万元，减少基金支出51.3万元。
（三）抓住关键，强化专项检查。严格督促定点医药机构切实遵守基本医疗保险各项规定，杜绝欺诈骗保乱象，守护医保基金安全是我局的核心职能之一，今年以来，我局认真开展打击欺诈骗保工作。一是广泛组织发动。开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，让广大干部群众知晓定点医疗机构、定点零售药店、参保人员与经办人员欺诈骗保的具体违法行为，广泛公开了举报电话及举报方式，多渠道收集违法违规线索。今年以来，我局根据群众举报、日常监管等线索，开展了9次打击欺诈骗保突击检查。二是形成打击合力。为增强监管实效，形成打击合力，我局在全市率先建立开江县医疗保障监督管理专家库，吸纳各类管理、专业技术专家119名。医疗保障、卫健、市场监管几家部门联合执法，确保公开、公平、公正的开展医疗保障领域监管、审核、评估等工作，提升专项检查公信力；同时，建立了部门协作机制，对涉及欺诈骗保的违规违法信息及时交换，信息共享。三是逗硬执法检查。截至目前，已组织开展两次大规模的集中打击欺诈骗保专项行动，检查定点医药机构166家，入户核实参保人员460人次，纠正超标准收费、不合理检查、不合理用药等违规行为90余次，非报销范围内人员53人次，涉及违规金额9.2万元，非医保报销费用45.9万元，均已全额追回，守好了群众的“救命钱”。对存在问题的定点医药机构开展了集中约谈，责令限期整改；对问题突出的2家定点医院终止服务协议、1家定点医院终止门诊特殊疾病服务协议。
（四）倾情惠民，强化救助成效。认真落实国家惠民政策，将有限的救助资金发挥最大的效益。一是把好事办好。全力支持3804名五保户、78名孤儿、4675名重点优抚对象、21158名低保群体参加基本医疗保险；支持3590名困难群众享受医疗救助资金453万元，把党和政府的优惠送到千家万家。二是把实事办实。严格把关，严格审核，减少不合理医疗救助资金支出。1-11月，通过实地调查核实，84名不符合医疗救助条件的普通群众被拒绝受理，拒付金额27.3万元。三是把难事办成。加大对精神病、五保户等重点救助群体的监督检查力度，深入达州红十字医院、开江复康医院等医疗机构开展随机检查，严查虚假住院、虚假治疗等违法违规行为，有效规范特殊群体的住院医疗行为，严控救助支出；去年，特殊群体救助支出1632万元，今年将控制在1300万元以内。
（五）建设体系，强化服务效果。按照“最多跑一次”改革要求，强力推进医保服务标准化建设。一是推进体系建设。经请示县委县政府同意，在每个乡镇确定了1-2名医保专职人员，在乡镇便民服务中心设置了医疗保障服务窗口1-2个，办理群众的医保报账、医疗救助、缴费参保、信息查询、政策咨询等业务，从根本上解决医保参保缴费无固定人员组织、医保政策无固定人员宣传、群众办理医保业务不知找谁办和在什么地方办的困境，受到群众普遍欢迎。二是推进网络建设。加强乡镇便民服务中心信息化建设，开通各乡镇医疗保障业务经办网络并授权经办人员，方便群众在乡镇办理参保缴费、权益查询、医疗费用分割单打印等相关业务，办事群众不出乡镇、不多跑路都能办理医疗保障业务。同时，做好全县各定点医疗机构“一单制”结算工作，群众就医住院使用社会保障卡在医疗机构“一站式”结算，有效杜绝“吃、拿、卡、要”现象发生，让医疗保障制度在阳光下运行。三是改进工作流程。为方便群众，将异地就医备案、医疗救助等涉及群众最广的医保权限下放到乡镇，变过去群众自己跑到县城来办为乡镇医保窗口工作人员统一代办。同时，大力推行“四川医保”APP平台建设，让有需求的群众足不出户，就可以在线办理医保业务。我局“放管服”改革工作走在全市前列，得到市上领导肯定，并在四川省医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作会议上被肯定和推介。
