开江县城乡居民医疗救助办事指南

一、医疗救助对象

1.特殊困难群众

特困供养人员、低保人员、建档立卡贫困人员、重度残疾人（一、二级）、孤儿。

2.一般群众患有重特大疾病的患者（共7大类），重特大疾病种类：

①癌症类。身体各器官发生的恶性肿瘤；②精神病类。精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍；癫痫所致精神障碍；③心脏病类。先天性心脏病、急性心肌梗塞、心脏搭桥手术、风湿性心脏病；④血管病类。主动脉手术、血管瘤、心功能衰竭三级、四级；⑤肝病类。慢性肝功能衰竭失代偿期、急慢性重症肝炎及并发症、肝硬化（失代偿期）；⑥血液疾病类。慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血、血友病。⑦其他类。系统性红斑狼疮、耐多药肺结核、空洞型肺结核、尿毒症、脑中风（偏瘫）、重大器官移植术、脑肿瘤、严重阿尔茨海默病、帕金森病、恶性葡萄胎、严重运动神经元病、严重急性胰腺炎、植物人、艾滋病机会感染、三度烧伤、重症甲型H1N1、严重多器官衰竭、一型糖尿病合并发症、儿童孤独症。

3.低收入家庭成员中患一般疾病但住院治疗产生的医疗费用在医保、大病保险以及各种商业保险报销后剩余金额达1万元以上者。（原则上剩余的统筹费用在200元以上者）

4.有下列情形之一的不予医疗救助：

（1）违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒伤害、吸毒、自杀自残等原因发生的医疗费用；

（2）因违法造成交通事故发生的医疗费用；

（3）工伤事故发生的医疗费用；

（4）整容矫形、保健、镶牙、配镜产生的医疗费用；

（5）救助对象未履行医疗救助申请审批程序；

（6）从患者出院之日起，无特殊原因超过6个月未申请医疗救助的。

二、医疗救助方式

（一）医疗机构实行“一站式”结算

1.五保户、贫困户在县域内定点医疗机构住院的；

2.精神病患者在定点医疗机构住院的。

第1和第2种情形涉及医疗救助的，由定点医疗机构先行垫付后再向开江县医疗保障局统一申报。

（二）由患者自行到户籍所在地乡镇医保窗口申请

1.五保户、贫困户在县域外定点医疗机构住院的；

2.低保人员、重度残疾人员、孤儿以及其他符合救助条件的困难群众在定点医疗机构住院的。

三、医疗救助政策及计算方式

（一）以下3类情形，由医疗机构垫付实行“一站式”结算后，与县医保局统一清算拨付。

1.特困供养人员（包括享受特困待遇的孤儿）：县域内定点医疗机构住院发生的政策范围内费用，经各类保险报销后，在限额内按100%进行救助。

2.建档立卡贫困人员：县域内定点医疗机构住院发生的政策范围内费用，按倾斜支付部分的50%进行救助。

3.精神病患者：在精神病专科医疗机构治疗发生的政策范围内住院医疗费用，对照相应类别的困难人员在限额内按比例进行救助。

（二）由患者自行到乡镇医保窗口申请

1.特困供养人员以及享受特困待遇的孤儿，按程序到县域外医疗机构住院发生的政策范围内费用，经各类保险报销后，由县医保局在限额内按90%的比例给予救助。

计算方式：发放金额={政策范围内费用(纳入统筹额)-政策范围内医保报销（统筹报销合计）}*90%；

2.低保人员、县域外住院的建档立卡贫困人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经各类保险报销后的个人负担部分，在限额内按70%的比例给予救助。

计算方式：发放金额={政策范围内费用(纳入统筹额)-政策范围内医保报销（统筹报销合计）}*70%；

3. 其他困难群众，在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经各类保险报销后的个人负担部分，在限额内按30%的比例给予救助。

计算方式：发放金额={政策范围内费用(纳入统筹额)-政策范围内医保报销（统筹报销合计）}*30%；

四、所需资料

（一）医疗机构实行“一站式”结算的，由医疗机构根据需要统一提供。

（二）由患者自行到乡镇医保窗口申请的，提供以下资料：

1.患者的户口本复印件、代办人的身份证复印件；

2.特殊困难群体的相关佐证资料

五保人员：当年银行卡或存折发放五保金的明细单。

低保人员：在所在乡镇民政窗口出具住院当月享受低保证明并盖章或者提供住院当月银行发放低保金的明细单。

建档立卡贫困人员：在所在乡镇扶贫窗口打印证明材料并盖章。

重度残疾人员：重度残疾人员证复印件或发放残疾补贴资金的银行流水单。

孤儿：住院当月银行发放补贴资金的明细单。

一般贫困群众：在所在村或社区出具调查证明材料。

 3.住院相关资料(住院发票复印件盖鲜章或发票存根联原件、出院证明复印件盖鲜章、医保报销费用结算单盖鲜章)

4.医疗救助申请人的社会保障卡复印件

5.填写“救助申请表”

五、乡镇医保窗口联系电话