开江县城镇居民医疗保险政策宣传
一、参保登记
未参加职工基本医疗保险的城乡居民，首次参保人员持有效
二、门诊特殊疾病范围及待遇
一类门诊特殊疾病：属于居民医保基金支付范围的，不计起付标准，按60%的比例支付。其中甲亢或甲减年度内最高支付限额800元；高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病年度内最高支付限额1000元。肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病（重性精神病除外）、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病）、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合症、地中海性贫血、再生性贫血，年度内最高支付限额1300元。
二类疾病：恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、器官或骨髓移植术后抗排斥治疗、血友病、重性精神病（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相<情感>障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断）、丙肝、脊髓空洞症、脊髓蛛网膜粘连、结核性脑膜炎、交通性脑积水、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗（费用限额530元/次，每周不超过3次）。<!--情感--><!--情感-->
认定申办流程:
申请资料：申请资料原则上需提供申请人近两年内的病历和检查资料。
流程说明：
1.申请：申请人（代办人）在符合条件的认定医院医保办提交申请资料，填写《达州市门诊特殊疾病待遇认定申请表》。
2.医院认定：认定医师依照认定标准审查申请人资料并在《申请表》签署意见，医院盖章确认认定医师意见后，医保办将认定通过的《申请表》扫描上传到医保业务系统。
3.医保部门备案：医保经办机构及时确认医院上传的门诊特殊疾病申请，认定符合第一类门诊特殊疾病管理的人员，申办次月享受门诊特殊疾病待遇，认定符合第二类门诊特殊疾病管理的人员，申办次日享受门诊特殊疾病待遇。
三、两病
“两病”是指未达到门诊特殊疾病诊断标准，且需要药物治疗的高血压、糖尿病。“两病”办理仅限于城镇居民基本医疗保险参保人员。“两病”门诊用药保障是对直接用于降血压、降血糖的政策范围内治疗性药品费用进行报销。在政策范围内的高血压、糖尿病门诊药品费用，报销比例为50%，高血压每年可报销金额上限为200元，糖尿病每年可报销金额上限为300元。患有两种疾病的每年可报销金额上限为500元。
“两病”患者持本人社会保障卡、
四、门诊统筹费用
建立居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障参保居民普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药，每人每年限额120元。门诊费用统筹金按比例支付，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，统筹金支付50%、个人支付50%。当年没有发生门诊费用或未达到报销限额的，门诊统筹金不计入以后年度使用。
五、住院医疗待遇
医院等级 | 起付 标准 （元） | 报 销 比 例 （%） | |||||
达州市 行政辖 区 内 | 异地就医 （指已办理异地登记备案的人员） | ||||||
长期异地 | 临时异地 | 自主异地 | 转诊转院 | ||||
乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站） | 100 | 90 | 在备案地的“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的，执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策关规定。 | 执行“长期异地”登记备案规定的支付比例政策； | 在备案地的“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就 医的，统筹基金降低20 个百分点支付。 | 在省内（含重庆市）市外备案地的定点医疗机构就医的，统筹基金降低 7 个百分点支付。在省外备案地的定点医疗机构就医的，统筹基金降低10 个百分点支付。 | |
二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构 | 400 | 75 | |||||
三级医疗机构 | 600 | 70 | |||||
省内（含重庆市）市外医疗机构 | 转诊转院 | 自主异地 | / | ||||
1200 | 1500 | ||||||
省外医疗机构 | 转诊转院 | 自主异地 | / | ||||
1800 | 2000 | ||||||
备注： 1.“长期异地”、“临时异地”、“自主异地”就医人员不在备案地“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的，而在备案地的其他定点医疗机构就医的，统筹基金在原有登记备案情形对应的支付比例基础上降低 5 个百分点支付。 2.一个保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低 50元，但降低后的最低起付标准不得低于 50 元。 3.一个保险年度内，在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病、重性精神病的，只计算一次起付标准。 4.参保居民发生的政策内生育费，由居民医保基金按标准支付医疗费用。顺产一次性定额支付医疗费用：一级及以下医疗机构500 元，二级及以上医疗机构 600 元。剖宫产一次性定额支付医疗费用：一级及以下医疗机构 1000 元，二级及以上医疗机构 1300 元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿在原支付基础上增加 1000 元；有合并症者，增加 700 元。参保居民因其他疾病须终止妊娠发生的医疗费用，按居民住院医疗费用规定报销，不再享受限额报销。 5.每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，各项报销费用的总和不得超过18万元。 | |||||||
六、建档立卡贫困人口医疗费用
建档立卡贫困患者在县域内住院和慢性病门诊维持治疗医疗费用按现行政策规定执行，政策范围的费用个人支付占比控制在10%以内。贫困人口符合大病保险支付范围的费用，按4000元的起付线扣减。贫困人口大病保险报销比例上浮5个百分点（报销比例最高不超过100%）。
七、住院医疗待遇报销
（一）县内住院按规定在定点医疗机构即时结算。在省内和省外开通即时结算的医院住院发生的医疗费用按规定即时结算费用。
（二）在未纳入全国、全省异地就医平台的医疗机构发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后患者需要提供住院发票、费用汇总清单、出院证明原件、社会保障卡、
（三）外伤病人报销另需外伤调查表，生育报销另需复印准生证/个人承诺书。单独参加生育保险的单位职工报销生育费用由参保人员单位申报。
八、申报医疗费用截止时间
参保居民当年发生的医疗费用，申报支付截止时间为次年6月30日。逾期不申报支付的，视为自动放弃。
