局机关各股室、各定点医药机构：
为切实抓好全县医疗保障基金专项治理，保证基金安全，现将《开江县医疗保障基金专项治理实施方案》印发你们，请认真组织实施。
开江县医疗保障局
2019年5月7日
开江县医疗保障基金专项治理实施方案
为认真贯彻实施达州市医疗保障局、达州市公安局、达州市财政局、达州市卫生健康委员会、达州市市场监督管理局关于印发《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》（达市医保发〔2019〕14号），县医疗保障局于4月16日召开专题会议，研究部署了“打击欺诈骗保，维护基金安全”系列工作，提出我县医疗保障基金专项治理工作要求，充分发挥医疗保障工作对定点医药机构医疗服务与医保费用的监控和约束作用，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度。现结合我县实际，制定本实施方案。
一、明确专项治理目标
通过对全县所有定点医药机构进行全覆盖专项治理，建立自我约束机制，强化参保人员和医药机构的法律意识和自律意识，探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制，促使医药机构遵纪守法，医药服务行为规范安全，不断提高医疗保障监管效率。同时，严厉查处和打击在医保基金使用方面的欺诈骗保等各类违法违规行为，进一步规范定点医药机构医保医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金运行安全，促进医保事业可持续发展。
二、有序推进专项治理
（一）及时部署启动。细化专项治理工作措施，加大宣传力度，利用“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，在橄榄广场开展“打击欺诈骗保维护基金安全”启动仪式、召开全县医疗保障工作暨“两定”机构集体约谈会。通过印制宣传资料、公开举报电话、发出倡议、领导集体约谈，相关部门提工作要求等方式，营造舆论氛围，形成打击欺诈骗保的高压态势。收集筛查问题线索，建立举报问题台账。（2019年4月22日前完成）
（二）开展自查自纠。各定点医药机构4月26日前到县医疗保障局领取《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》复印件，完善签收手续，对照检查内容开展自查，抓好整改，并将自查整改情况于5月6前报医疗保障局。（2019年5月10日前完成）
（三）集中监督检查。主要采取现场检查、专家审查的方式进行。检查中严格按照程序和规范性要求做好检查笔录、收集掌握证据，认真填写检查表（《2019年达州市定点药店专项治理药械进销存检查表》；《2019年达州市定点药店（诊所）专项治理检查表》；《2019年达州市医疗机构（二级以下）专项治理检查表》；《2019年达州市医疗机构专项治理治疗仪器（理疗项目）检查表》；《2019年达州市医疗机构专项治理进销存（药械）检查表》等等）。
1．集中检查。县医疗保障局负责对本辖区内所有定点医药机构分组开展现场检查。检查前由领导小组组长随机确定检查带队领导、检查人员和检查机构，对检查中涉及到的重大问题和重要线索在第一时间逐级上报。（2019年7月31日前完成）
2．专家审查。对集中检查及市级交叉抽查中发现的疑似重大问题，随机抽取专家库成员组成专家审查组进行深入核查。（2019年8月31日前完成）
（四）重点调查处理。集中检查结束后，工作组认真梳理收集掌握的问题线索，确定重点对象，组织专业人员进行深入查处，对符合国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）规定所列违约行为的，坚决予以解除协议，对违约行为符合行政处罚的将从严处理、从重处罚。同时，协调县纪委、公安、卫生健康、市场监管等部门，共同查处和打击欺诈骗保行为。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。（2019年9月30日前完成）
（五）及时汇总上报。集中监督检查结束后，认真总结专项治理情况，按照四川省医疗保险管理局《关于推进医疗保险监管工作全省联动的通知》（川医险办〔2018〕40号）要求，及时将违规处理情况全部录入异地就医智能监控平台的“案件管理平台”。对典型案例，进行通报曝光，发挥警示和震慑作用，确保专项行动取得成效。专项治理总结报告、违规处理情况和典型案例上报市医保局。（2019年9月30日前完成）
三、专项治理工作方法
（一）建立问题线索台账，明确检查重点。组织检查前，利用智能监控审核系统和大数据技术，结合自查中发现的问题，先行筛查导出线索和问题，明确检查重点，再进行有针对性的检查。
(二）注意方式方法，查找问题关键环节。检查中，通过查看医院信息系统分析医院诊疗数据、查看仪器说明书、治疗项目内涵、收费项目内涵、科室存量（药品、器材），采取暗访、突击抽查、走访出院病人等方式全口径（含异地）检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。
1. 二级及以上医院。每家医院至少抽取6种耗材（通过金保系统大数据筛查各医疗机构销量最高的3种高值耗材和3种低值耗材）进行进货、使用和收费等进销存相符检查；以医院仪器治疗收费项目（包括各种电频、微波、光治疗、理疗等）为准，反查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵与收费项目内涵是否一致，延伸至费用检查；抽查医院开展的5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性，重点在中医外治、针刺、灸法等。
2. 二级以下医院、社区卫生服务中心、卫生院。抽查5种销量排前的药品或耗材进行进货、使用和收费等进销存相符检查；询问、走访在院和出院病人5-10人，排查诱导住院、虚假住院情况，检查有无伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务等情况；检查医院现有的治疗仪器和开展的中医治疗项目，排查使用内涵与收费项目内涵是否一致及治疗、收费真实性。
3. 定点药店、门诊部、诊所。抽查5种销量排前的药品进行进销存相符检查；检查有无盗刷社保卡、诱导参保人员购买非药品类物品的行为；检查药店药师在岗情况。对检查中认定违规的定点药品经营单位，移交相关部门处理。
4. 参保人。重点核查伪造虚假票据报销、冒名（借证）就医、使用社保卡套现等行为。
（三）核查时间节点。检查时间以2019年1月至检查之日期间发生的医疗行为和医保费用，重要问题要追溯过往。
四、精心组织确保治理实效
（一）落实工作责任。县医疗保障局成立以局长为组长，班子成员领导为副组长，医保局及经办中心相关人员为成员的医保基金专项治理工作领导小组（详见附件），负责开展专项治理工作，解决工作中存在的重大问题。领导小组办公室设在县医保局基金监管筹备组，办公室主任由分管副局长担任，领导小组办公室负责处理监督检查日常工作，负责相关统计报表和上报相关资料信息等。
（二）统一检查标准。检查前召开检查人员工作会议，对检查内容进行培训，统一检查标准与检查口径。合理安排检查小组成员，每组除带队领导外，至少有一名审核人员、医药专业人员、稽核人员、财务人员等，组内人员再按病历费用审核、在（出）院患者调查、药械购销存核查等明确职责，并填写相关检查表，留存检查底稿。
（三）严格正风肃纪。各检查组在开展检查时，严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得接受检查对象的财物、宴请等。严格按照要求开展工作，坚持公平性、合法性、有效性，不得因检查影响定点医药机构的正常工作。
（四）健全长效机制。专项治理工作结束后，由基金监管筹备组牵头，认真梳理检查结果，针对专项治理中查找出的问题进行深入剖析，分析原因，找准症结，制定切实可行的整改措施，建立长效监管机制；将定点医药机构医保服务行为日常监督检查作为年度考核工作重点持续抓好落实。通过不断完善细化医保定点服务协议，提升医疗监管专业水平，达到堵塞漏洞，治理源头的目的。
中国互联网违法和不良信息举报中心
四川省互联网不良与违法信息举报中心
