基本医疗保险最高支付标准。每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，各项报销费用的总和不得超过 18 万元。
居民医保门诊统筹费用使用范围和待遇。凡参保居民在一个保险年度内的普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药，每人每年限额 120 元。门诊费用统筹金按比例支付，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，实行单次结算，统筹基金支付50%、个人支付50%。
门诊特殊疾病范围和待遇。“一类门诊特殊疾病”，是指符合临床医学标准规定，诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的疾病。包括：甲状腺功能亢进或减退，年度内最高支付限额 800 元；高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病，年度内最高支付限额 1000 元；肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病（重性精神病除外）、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病）、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合症、地中海性贫血、再生性贫血，年度内最高支付限额 1300 元。属于医保基金支付范围的，不计起付标准，按60%的比例支付。患有上述两种或两种以上疾病的可同时申办，只按支付标准最高的一种疾病支付。“二类门诊特殊疾病”，是指符合临床医学标准规定，病情稳定后，可在门诊治疗的疾病。包括：恶性肿瘤；慢性白血病；红斑狼疮；器官或骨髓移植术后抗排斥治疗；血友病；重性精神病〔以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断〕；丙肝；脊髓空洞症；脊髓蛛网膜粘连；结核性脑膜炎；交通性脑积水；肝豆状核变性；普拉德-威利综合征；原发性生长激素缺乏症；慢性肾功能衰竭门诊透析治疗（费用限额 530 元/次，每周不超过 3 次）。属于医保基金支付范围的，按相应等级定点医疗机构的住院比例支付，一个保险年度内只计算一次起付标准。同时患有一类、二类门诊特殊疾病的人员，自愿选择其中一类申报。
门诊特殊疾病申办流程。首次办理且已经住院的人员持身份证或社会保障卡、一年内二级甲等及以上定点医院出具的住院病历、疾病诊断证明书及相关检查报告单，本人一寸照片三张，到参保地乡镇便民服务中心医保窗口提出书面申请，填写《开江县城乡居民门诊特殊疾病审批表》（一式三份），由乡镇医疗保障服务中心按规定上报医疗保障事务中心统一办理；首次办理人员未经住院治疗且无二级甲等及以上定点医院近期出具诊断证明书的，在参保地乡镇便民服务中心医保窗口提出书面申请，填写《开江县城乡居民门诊特殊疾病申请表》，再由县医疗保障事务中心统一组织申报门诊特殊疾病人员集中体检。体检费由申报人员负担，对符合门诊特殊疾病条件的人员庚即办理。办理门诊特殊疾病登记手续的人员从次月开始享受门诊特殊疾病医疗待遇。
续办门诊特殊疾病人员每年持身份证或社会保障卡到参保地乡镇便民服务中心医保窗口办理续办手续，门诊特殊疾病医疗待遇从1月1日开始享受。
“两病”范围和待遇。“两病”是指未达到门诊特殊疾病诊断标准，且需要药物治疗的高血压、糖尿病。“两病”门诊用药保障是对直接用于降血压、降血糖的政策范围内治疗性药品费用进行报销。在政策范围内的高血压、糖尿病门诊药品费用，报销比例为50%，高血压每年可报销金额上限为200元，糖尿病每年可报销金额上限为300元。患有两种疾病的每年可报销金额上限为500元。
“两病”申办流程。“两病”患者持本人社会保障卡、身份证，到二级及以上定点医疗机构和有副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生的乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行检查认定。有一年内高血压（糖尿病）住院病历、疾病诊断书及相关检验检查报告等资料的，可直接进行认定。认定机构于每月底前将“两病”患者《认定表》及诊断证明、相应检查报告等认定依据移交县医疗保障事务中心进行复审确认，确认后的次月享受“两病”待遇。
住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用，扣除起付标准后按比例支付。凡在市内定点医疗机构和市外已全国联网的医疗机构住院均实行即时结算。
医院等级 | 起付 标准 （元） | 报 销 比 例 （%） | |||||
达州市 行政辖 区 内 | 异地就医 （指已办理异地登记备案的人员） | ||||||
长期异地 | 临时异地 | 自主异地 | 转诊转院 | ||||
乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站） | 100 | 90 | 在备案地的“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的，执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策关规定。 | 执行“长期异地”登记备案规定的支付比例政策； | 在备案地的“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就 医的，统筹基金降低20 个百分点支付。 | 在省内（含重庆市）市外备案地的定点医疗机构就医的，统筹基金降低 7 个百分点支付。在省外备案地的定点医疗机构就医的，统筹基金降低10 个百分点支付。 | |
二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构 | 400 | 75 | |||||
三级医疗机构 | 600 | 70 | |||||
省内（含重庆市）市外医疗机构 | 转诊转院 | 自主异地 | / | ||||
1200 | 1500 | ||||||
省外医疗机构 | 转诊转院 | 自主异地 | / | ||||
1800 | 2000 | ||||||
备注： 1.“长期异地”、“临时异地”、“自主异地”就医人员不在备案地“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的，而在备案地的其他定点医疗机构就医的，统筹基金在原有登记备案情形对应的支付比例基础上降低 5 个百分点支付。 2.一个保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低 50元，但降低后的最低起付标准不得低于 50 元。 3.一个保险年度内，在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病、重性精神病的，只计算一次起付标准。 4.参保居民发生的政策内生育费，由居民医保基金按标准支付医疗费用。顺产一次性定额支付医疗费用：一级及以下医疗机构500 元，二级及以上医疗机构 600 元。剖宫产一次性定额支付医疗费用：一级及以下医疗机构 1000 元，二级及以上医疗机构 1300 元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿在原支付基础上增加 1000 元；有合并症者，增加 700 元。参保居民因其他疾病须终止妊娠发生的医疗费用，按居民住院医疗费用规定报销，不再享受限额报销。 | |||||||
建档立卡贫困人口医疗费用报销政策。建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院和慢性疾病门诊维持治疗，个人负担控制在医疗总费用的10%以内。
手工报销住院医疗费用需要提供的资料和流程。患者需要提供住院发票、费用汇总清单、出院证明原件、社会保障卡或身份证、患者本人县内银行帐号复印件，外伤、中毒患者和住院总费用3万元及以上的需提供住院病历复印件(需医院盖鲜章)，外伤患者还需提供外伤调查表。患者将报销住院医疗费用所需资料交到参保地乡镇便民服务中心医保窗口，由中心窗口工作人员将整理好的资料上报至县医疗保障事务中心按医疗保险政策和流程审核，审核后委托银行将报销金额划入患者提供的银行账户。
基本医疗保险不予支付的医疗费用。在境外就医的；除急救抢救外，未在定点医疗机构就医的；基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的；应当从工伤保险基金中支付的；因交通、医疗事故等应当由第三方负担的；因本人吸毒、打架斗殴等违规违法行为造成的；因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；因美容、矫形等进行治疗的；国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
申报医疗费用截止时间。参保居民当年发生的医疗费用，申报支付截止时间为次年 6月 30 日。逾期不申报支付的，视为自动放弃。
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