辖区广大参保群众：
开江县医疗保障局自2019年3月成立以来，本着为民服务宗旨，致力于城乡居民和职工医疗保障待遇工作，让广大群众充分享受医保政策，不断提升群众抵御因病带来的经济风险能力，增强医疗服务的便捷性和可及性。为保障您更好地享受医保待遇，现将您关心的问题作进一步讲解，并诚邀您参与医保民生事业的发展。
医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分。基本医疗保险分为职工医保和城乡居民医保，不可重复参保。职工医保是由用人单位和职工共同缴纳的医疗保险（无单位的可以按照灵活就业人员参加），根据不同年龄段按比例返回至职工个人账户，个人账户余额可用于门诊购药、诊疗和支付住院自付部分。职工医保住院报销是以不同年龄段、统筹区域、医院等级和医保报销政策等为依据划分不同的报销比例。根据职工医保家庭“共济”管理办法，您的直系亲属也可以使用您个人账户余额。城乡居民医保是由参保人按照每年国家规定的统一标准（2022年为320元/人）参加的基本医疗保险。居民医保目前没有设立个人账户，但门诊用药也可以统筹报销，每年限额120元/人，其住院报销比例是根据统筹区域、医院等级和医保报销政策等为依据按照相应比例报销。职工、居民相应的报销标准按照《达州市人民政府 关于印发达州市职工基本医疗保险管理办法的通知》（达市府规〔2022〕2号）、《达州市人民政府办公室 关于印发达州市城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》（达市府办〔2019〕42号）文件执行。
当您拿到医药机构给您的报销单，上面的自付、自费、报销部分您是否清楚呢？报销费用为目前纳入国家医保目录的药品、诊疗项目、医药耗材，由医保基金支付的部分。自付费用则是指在实际发生的医疗费用中，按规定由基本医疗保险支付后，应由个人支付的费用。自费费用为不在医保目录内的药品、诊疗项目、医药耗材产生的医疗费用。总之，您使用医保目录范围内的项目越多，您报销的费用就相对较高，反之则报销较少，因此，无论您参加的是职工医保还是城乡居民医保，虽然报销政策不同，但就医治疗时，您的自费费用部分，医生有告知义务，您有知情权和选择权。
当然您可能会问，就医住院到底能报销多少呢？根据现行规定，居民医保一个参保年度内可以报销医保目录范围内的总费用不超过18万元，如果您已经报销了18万元都还不够治疗费用，也不用担心，还有按比例报销的大病保险，大病保险不设封顶线。那么职工医保呢？我们也有补充医疗保险托底，职工基本医疗报销限额为20万元/年，补充医疗保险的限额为15万元/年。
如果您住院忘了带医保卡，您可以通过微信、支付宝、国家医保APP等方式申领医保电子凭证，即电子医保卡。打开“国家医保服务平台”APP，您还可以添加亲情账户，可为家中未成年人或者行动不便老人等家庭成员代领电子医保卡。
为了让您少跑路，现在我们已下放23项医保经办服务权限至各个乡镇（街道），下放6项医保经办服务权限至部分村卫生室。办理城乡居民参保登记、新增或修改参保人员电话号码、医保电子凭证申领、单位参保和个人参保信息查询等事项，到居住地的乡镇（街道）便民服务中心或村卫生室就可以办理了。
当医疗机构不收你一分钱让您住院治疗时；当医院免费接送您住院，甚至还负责您的生活费时；当医院收集您的社会保障卡和身份证，不需要您去医院住院还给您返钱返物时；当您是居民医保，在医药机构购药却不让您给自付部分的费用时，那么您就有可能被动与医药机构合谋骗保了。
当您在医药机构购买药品，实物与小票清单不一致时；当您生病治疗费用清单与治疗项目名称不一致时；当您在已联网结算的异地医疗机构就医却被拒绝直接结算时，您的利益可能受到损害了。
当您冒用别人身份或让别人借用您身份住院时，您已违法，同时也损害了其他参保群众的利益。若您发现上述情形，可以通过县医疗保障事务中心0818-8181635或基金监督股0818-2805116这两个电话号码向我们反映。
如您有其他政策咨询或意见建议，欢迎致电:参保服务0818-8181631；异地就医备案0818-8227238；就医报账0818-8181632；门诊特病0818-5986269。
最后，感谢您对医保工作的关心、支持、理解，祝您和您的家人平安健康，生活愉快!
开江县医疗保障局
2022年4月27日
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