开江县城镇职工医疗保险政策宣传资料

一、参保登记

机关、事业单位、企业、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，持《职工基本医疗保险参保登记表》，参保人员有效身份证件复印件（身份证或户口本），到开江县医疗保障事务中心参保登记。

二、门诊特殊疾病范围和待遇

一类门诊特殊疾病：属于职工医保基金支付范围的，不计起付标准，按70%的比例支付。甲状腺功能亢进或减退、癫痫，年度内最高支付限额1500元；精神病（重性精神病除外）、类风湿性关节炎、支气管哮喘、原发性血小板减少性紫癜，年度内最高支付限额2500元；高血压病（Ⅱ、Ⅲ级），年度内最高支付限额3000元；心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病）、慢性阻塞性肺疾病，年度内最高支付限额3500元；糖尿病、脑血管意外后遗症、重症肌无力，年度内最高支付限额4000元；帕金森氏病，年度内最高支付限额4500元；慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、心肌梗死介入治疗术或冠状动脉搭桥术后，年度内最高支付限额5000元；肝硬化失代偿期，年度内最高支付限额5500元；再生障碍性贫血、肾病综合症、地中海性贫血，年度内最高支付限额6000元。

二类门诊特殊疾病：恶性肿瘤，白血病，红斑狼疮，器官或骨髓移植术后抗排斥治疗，血友病，重性精神病〔以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断〕，脊髓空洞症，脊髓蛛网膜粘连，结核性脑膜炎，交通性脑积水，慢性肾功能衰竭门诊透析治疗，肝豆状核变性，普拉德-威利综合征，原发性生长激素缺乏症，丙肝。

认定申办流程:

申请资料：申请资料原则上需提供申请人近两年内的病历和检查资料。

流程说明：

1.申请：申请人（代办人）在符合条件的认定医院医保办提交申请资料，填写《达州市门诊特殊疾病待遇认定申请表》。

2.医院认定：认定医师依照认定标准审查申请人资料并在《申请表》签署意见，医院盖章确认认定医师意见后，医保办将认定通过的《申请表》扫描上传到医保业务系统。

3.医保部门备案：医保经办机构及时确认医院上传的门诊特殊疾病申请，认定符合第一类门诊特殊疾病管理的人员，申办次月享受门诊特殊疾病待遇，认定符合第二类门诊特殊疾病管理的人员，申办次日享受门诊特殊疾病待遇。

三、住院医疗待遇

四、住院医疗待遇报销

（一）县内住院按规定在定点医疗机构即时结算。在省内和省外开通即时结算的医院住院发生的医疗费用按规定即时结算费用。

（二）在未纳入全国、全省异地就医平台的医疗机构发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后患者需要提供住院发票、费用汇总清单、出院证明原件、社会保障卡、身份证、患者本人县内银行帐号复印件，外伤（需提供外伤调查表）、中毒患者和住院总费用3万元及以上的需提供住院病历复印件(需医院盖鲜章)。患者将所需资料交到乡镇（街道办）便民服务中心医疗保障窗口，由窗口工作人员将整理好的资料上报至县医疗保障事务中心按基本医疗保险规定进行核算，核算后委托银行将报销金额划入患者提供的银行账户。

（三）外伤病人报销另需外伤调查表，生育报销另需复印准生证/个人承诺书。单独参加生育保险的单位职工报销生育费用由参保人员单位申报。

五、申报医疗费用截止时间

参保人员当年发生的医疗费用，申报支付截止时间为次年 6月 30 日。逾期不申报支付的，视为自动放弃。

    六、开江县医疗保障局业务咨询电话

   门诊特殊疾病、“两病”办理电话：0818-8181632

   异地就医备案办理电话：0818-8227238

   手工报销住院医疗费用电话：0818-5289292

   外伤调查电话：0818-5986268

   举报电话：0818-8181635、0818-5986268