开江县医疗保障局关于县政协十五届二次会议第131号提案办理情况（C）的函

开江县医疗保障局

关于县政协十五届二次会议第131号提案办理

情况（C）的函

尊敬的政协委员郭柏：

您好！您提出的“关于医保额度付费下的基层医疗机构如何高质量发展建议”我单位已收悉，现将有关情况回复如下：

一、总额控费

（一）总额控费的原则。

根据达州市医疗保障局办公室《关于印发<达州市医疗保障局  达州市财政局关于2021年基本医疗保险付费总额控制工作>的通知》（达市医保办发〔2021〕23号）第一条之规定：总额控费基本原则是在一个基金预算年度内，科学合理制定基本医疗保险基金征收预算，以收定支，实现基金收支平衡，略有结余。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长，确保基金安全运行。

（二）总额控费指标的制定、拨付及清算。

1.制定标准：以医疗保险基金预算和定点医疗机构历史费用数据为基础，考虑医疗服务能力、医疗成本上涨，医疗服务变动等实际情况，科学测算，合理确定。

2.拨付方式：根据该文件第六条之规定：定点医疗机构年度统筹基金总额控制数按上年度结算的年度总额控制指标（或上年度医保统筹基金应付住院费用）的90%计算，医保经办机构按月平均划拨。

3.清算标准：年终清算时各定点医疗机构医保统筹基金应付的住院费用超过年度总额控制的，超过10%以内的部分，定点医疗机构承担20%，医保基金承担80%；超过10%-20%以内的部分，定点医疗机构承担40%，医保基金承担60%；超过20%以上的部分，定点医疗机构全额承担，医保基金不予支付。定点医疗机构当年总额控制数结余部分，经本地医保局报市医保局研究同意后，按80%的比例留作该定点医疗机构下一年总额控制指标增加部分。定点医疗机构第四季度的住院人次不得超出或低于前三季度均数的15%，超出或低于发生的费用在年终清算时扣除。年度清算中医类（含综合性中西医结合医院）医疗机构医保费用，给予适当倾斜。

（三）疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。

根据《达州市医疗保障局办公室关于印发<达州市基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费总额控制办法（试行）的通知》（达市医保发〔2021〕16号）中规定基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，从2021年起，凡参与我市DRG付费改革的医疗机构，对纳入DRG付费改革范围的医疗费用，实行基本医疗保险统筹基金付费总额控制措施，所有涉改医疗机构实行“一个总额控制额度”。即：各涉改医疗机构不单独确定具体的总控额度。纳入DRG付费总额控制的医疗费用，实行城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金分险种核算。

（四）DRG付费总额控制遵循以下原则:

一是坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用过快增长的原则；

二是坚持以医疗保险基金预算为基础，科学测算、合理确定，促进医疗卫生资源合理利用的原则；

三是坚持保基本，合理优化医疗保险基金结构的原则；

四是坚持公开透明、公平协商的原则；

五是坚持结余留用、合理超支分担的原则。

二、村卫生室联网结算

1.为解决老百姓“看病难、看病贵”的民生问题，2020年9月2日召开“村卫生室纳入医保定点联网结算调研工作”座谈会，会议讨论了村卫生室纳入医保定点的设置、管理模式、人员条件、拨付结算方式等问题。严格按照达州市医疗保障局的统一部署，充分做好前期调研工作，摸清各乡镇卫生室基本情况，为下阶段的试点工作打下了良好基础。2021年达州市医疗保障局将开江县作为“村卫生室纳入医保定点联网结算”试点县，于2021年6月召开了试点工作推进会。经请示市局分管领导，在四川省村卫生室定点管理办法未出台前，可将符合条件的村卫生室暂时按照定点零售药店纳入协议管理。

2022年3月，县政府办印发了《医疗保障经办服务下沉基层工作推进方案》，我局已将经办服务事项8项，受理事项15项下沉乡镇医保窗口办理；已将6项办结事项下沉相关村卫生室，目前正在安装网络专线，开展业务培训；已将普安镇宝塔坝村卫生室等4个具备条件的村卫生室纳入“两定”协议管理。

2.秉持着“群众少跑路”的服务理念，切实提高农村地区服务可及性。结合乡村卫生服务一体化管理，乡镇卫生院在向辖区内居民提供“两病”健康管理和诊疗服务的同时，加强对村卫生室的管理和指导。医保部门及时将符合条件村卫生室纳入医保定点，鼓励支持村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药、配送服务，畅通政策落地“最后一公里”，满足农村居民就近就医购药需求。

三、居民医疗报销比例

根据达州市人民政府办公室关于印发《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》的通知（达市府办〔2019〕42号）第十七条第二款之规定：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为90%，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构为75%，三级医疗机构为70%；第四款之规定：双向转诊治疗的医疗费用，按转入医院等级仅计算一次起付标准（在高级别医疗机构医疗费用中扣减），符合支付范围的住院医疗费用，按实际住院的医疗机构支付比例分段支付。为了挽留本地病人留在本地就医，达州市内医疗机构转诊转院不会降低比例。

开江县医疗保障局        

2022年4月22日