开江县医疗保障局 关于开江县第十八届人民代表大会第五次会议第9号建议办理情况的函
尊敬的雷勋章代表：
您好！
首先，感谢您及代表们对医疗保障工作的关心和支持！您们在县第十
一、“关于加强政策宣传，开展精准识别、精准分类”的问题
（一）关于政策宣传。在实际工作中，我们多措并举，强化医疗保障政策宣传。一是开展“线下”宣传。通过印发纸质宣传折页、定做小扇子等方式，面向各级各类医保经办机构（包括县医保事务中心窗口、各定点医药机构、各乡镇医保窗口）、镇村两级工作人员和广大参保群众进行医疗保险和医疗救助政策宣传，共印刷纸质宣传资料15万份，定做宣传小扇1万把。二是开展“线上”宣传。通过制作宣传片的方式，在开江电视台、LED户外广告屏幕、政府门户网站、开江发布等平台采取图文并茂的形式广泛宣传医疗保障政策。三是通过各类活动开展宣传。利用每月精准扶贫走访日、医保业务专题培训、定点医药机构专题会议、春节返乡贫困人员慰问活动、召开院坝会等形式，深入基层发放宣传资料、宣讲医疗保障政策。通过这些方式，努力实现医疗保障政策家喻户晓、入脑入心。
（二）关于精准识别、精准分类。实际上医疗保险政策实行的市级统筹，无论是城乡居民医保还是职工医保，在本市范围内都是执行“统一缴费标准、统一医保目录、统一待遇水平、统一信息系统”规定，因此，不同省、市之间存在待遇差别是正常的。针对您提到的“本县参保人员异地就医，治疗费达两千多元，回开江没报一分账”的问题，可能存在两种原因：一是医疗总费用在起付线以下。二是发生的自付费用较高，总费用减去自付费用、再减起付线后，如果没有剩余政策范围内费用，则仍然无法报销享受待遇。同时，您提到符合报销条件的，报账时间很长的问题，是因为异地就医人员拿回开江报账时，不能通过系统结算，只能通过手工结算，费用项目多，手工结算的患者也较多，加之从事审核工作的人少，内部审核把关流程又必须到位，所以，手工结算相比出院及时结算时间要长。我局倡导所有参保人员尽量在出院的定点医疗机构进行即时结算，这样，出院即可报账。
（三）异地就医政策
1.如何办理异地就医登记备案。一是“长期异地”登记备案程序。就医前由本人或委托他人凭本人有效身份证、社会保障卡和异地居住资料（提供居住证、房产证、租房合同、房主与当事人关系证明等任何一种资料）的原件或复印件，到县医保局或参保地乡镇劳动就业和社会保障中心办理登记备案手续，经审查属实可以办理登记备案。如需登记备案到其他地方长期居住或生活的，须重新办理登记备案，当年内不得变更。二是“转诊转院”登记备案程序。在市内二级及以上的就诊医疗机构提出转诊转院建议后5个工作日内，由本人或者委托他人凭本人有效身份证和社会保障卡、转诊转院审批表，到县医保经办中心按规定程序办理登记备案手续。三是“临时异地”登记备案程序。办理出院结算前由本人或委托他人凭本人有效身份证和社会保障卡（原件或复印件）、加盖医疗机构印章的就医病案首页和抢救措施等资料，到县医保经办中心申请办理异地登记备案，经审查属实可以办理登记备案。四是“自主异地”登记备案程序。省内自主异地无需备案；省外自主异地，就医前由本人或者委托他人凭本人有效身份证、社会保障卡（原件或复印件），到县医保经办中心或参保地乡镇劳动就业和社会保障服务中心申请办理。办理转诊转院、临时异地和自主异地登记的，该次异地就医按规定结算后，异地就医备案自动撤销。
2.办理登记备案后享受的医疗保险待遇。一是办理“长期异地”登记备案的人员，在备案地的“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”和达州市统筹区就医的，执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策；在备案地以外地区就医的，需重新办理“转诊转院”、“临时异地”、“自主异地”等登记备案手续，并按规定享受医疗保险待遇。在备案地选择门诊特殊疾病治疗机构的，执行达州市门诊特殊疾病管理规定；二是办理“临时异地”登记备案的人员，执行“长期异地”登记备案规定的支付比例政策；三是办理“转诊转院”登记备案的人员，在省内（含重庆市）市外备案地的定点医疗机构就医的，统筹基金降低7个百分点支付；到省外备案地的定点医疗机构就医的，统筹基金降低10个百分点支付；四是办理“自主异地”登记备案的人员，在备案地的“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的，统筹基金降低20个百分点支付；五是“长期异地”、“临时异地”、“自主异地”就医人员不在备案地“跨省异地就医定点医疗机构”或“省内异地就医定点医疗机构”就医的，而在备案地的其他定点医疗机构就医的，统筹基金在原有登记备案情形对应的支付比例基础上降低5个百分点支付。
二、“报销种类不明，基层工作人员培训不够”的问题
（一）关于报销种类。您在建议案中提到“癫痫病小女孩”在达州、梁平用去1万多元没有报到账的问题，如果两次都是住院的话，同样可能会是单次住院起付线不达标，或是自付费用较高等原因，而不是癫痫病本身不能报销。因为《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》（达市府办〔2019〕42号）文件只针对一、二类门诊特殊疾病做了分类，对住院患者享受待遇不受病种限制。
（二）关于基层人员业务培训。设立乡镇医疗保障窗口后，为提升业务人员办件能力，我局采取集中培训与日常业务指导相结合。一是在2019年下半年对所有乡镇医保窗口业务人员进行了专业培训，重点针对医疗保险报销、门诊特殊疾病办理、异地就医备案、医疗救助政策等内容进行了详细的讲解，同时，将制作的培训内容以幻灯片形式发至工作群，让大家在日常工作中可随时查阅和利用。二是先后多次到乡镇医保窗口进行“手把手”的现场指导。三是通过工作联系群经常为医保窗口工作人员答疑解惑。目前，各乡镇医保窗口工作人员基本能够胜任本职岗位工作，应该不会存在“一概不知”的现象。
三、医疗救助等费用由医疗机构垫付，解决患者最多跑一次的问题
目前，我县医疗救助费用报销为分两种方式。一是实行“一站式”结算。主要针对特困户、建档立卡贫困户在县内住院，所有精神病患者在定点医疗机构住院，均是由医疗机构垫付后，再由医疗机构与医疗保障局统一结算。无需患者本人到医保局申请救助。二是除前述“一站式”结算外的其他人员需要申请救助的，由申请人持相关资料到户籍所在地的乡镇医保窗口申请办理，再由乡镇医保窗口统一上传信息和资料到医保局，医保局按程序审批送财政局，通过“一卡通”平台发放到申请人的社保卡中。为减少群众跑路，市医疗保障局已将医疗救助政策写入医保信息系统，即将实现“基本医保、大病保险、医疗救助”一单式即时结算，变“被动救助”为“主动服务”。三是针对您在建议案中提到“民政救助、健康扶贫、精准脱贫”等报销金额一并纳入“自动结算”，我局将在今后的工作中向县委县政府做出建议。
在今后的医疗保障服务工作中，我局将认真总结，进一步加大医保政策对外宣传力度，扩大广大参保居民对医保政策的知晓度，强化基层工作人员业务培训，提高基层工作人员的业务水平，把惠及群众的医保政策落实到位，真正让群众满意。
最后，再次感谢您们对医疗保障工作的大力支持！
开江县医疗保障局
2020年8月24日
（联系人：办公室 姓名：钟芳 办公室及手机电话：0818—2809116 13882812102）
送：县委目标绩效办，县人
